Afspraak voor een cliënt maken

Met dit formulier kunt u als professionele verwijzer voor een cliënt een afspraak maken bij de Kledingbank.

Voordat u dit doet, hebben wij eerst drie korte vragen.

Test

Uw organisatie

Voor welke organisatie werkt u?

Andere organisatie

Staat uw organisatie niet in de lijst? Vul dan hier de naam in.

Komt er een begeleider mee naar de Kledingbank?

Moeten de persoonsgegevens van de cliënt worden beschermd?

Kies alleen Ja wanneer naam, telefoonnummer, postcode en e-mailadres van de cliënt niet mogen worden vastgelegd.

Wie moet de e-mails over deze afspraak ontvangen?

Klantnummer van de Kledingbank

Alleen invullen wanneer dit nummer bekend is.

Cliëntaanduiding of eigen cliëntcode

Alleen zichtbaar bij beschermde gegevens. Gebruik geen volledige of verzonnen naam.

Voornaam cliënt

Tussenvoegsel cliënt

Dit veld mag leeg blijven.

Achternaam cliënt

Telefoonnummer cliënt

Vul tien cijfers in, zonder spaties of streepjes.

Postcode cliënt

E-mailadres cliënt

Controleer dit adres zorgvuldig. Op het verwijzersformulier wordt geen verificatiecode verstuurd.

Voornaam contactpersoon

Tussenvoegsel contactpersoon

Dit veld mag leeg blijven.

Achternaam contactpersoon

E-mailadres contactpersoon

Controleer dit adres zorgvuldig. Er wordt geen verificatiecode verstuurd.

Telefoonnummer contactpersoon

Vul tien cijfers in, zonder spaties of streepjes.

Locatie

Datum

Tijdslot

Dames Heren Kinderen

Aantal personen dat naar de winkel komt

Tel de cliënt, eventuele begeleider en andere personen die meekomen.

Opmerkingen

Vermeld hier geen medische gegevens.