Kies hieronder Ja of Nee.
Vul de zes cijfers in die op je voedselbankpas staan.
Kies je verwijzer uit de lijst.
Vul hier de naam van je verwijzer in.
Locatie en afspraak
Jouw gegevens
Dit veld mag leeg blijven.
Vul tien cijfers in, zonder streepje.
Vier cijfers, een spatie en twee letters.
Vul je e-mailadres in en vraag daarna de verificatiecode aan.
Vul de code in die je per e-mail hebt ontvangen.
Gezinssamenstelling
Je mag kleding meenemen voor je partner en kinderen. Kinderen van 18 jaar en ouder moeten zelf meekomen naar de winkel.
Geef aan met hoeveel personen je naar de winkel komt.
Extra informatie